Advertisement
Pengertian, Manfaat, dan Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan - Seperti yang telah kita ketahui bersama, asuhan keperawatan merupakan salah satu yang sangat penting yang harus dimiliki oleh seorang perawat. Dengan adanya asuhan keperawatn tersebut akan menjadi bekal untuk seorang perawat dalam pemberian pelayanan yang baik dan efektif dalam melakukan komunikasi terhadap pasien serta penyampaian informasi dan dokumentasi yang baik yang bisa diterima dan digunakan oleh semua profesional kesehatan yang lain

Pengertian, Manfaat, dan Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan yang rumit yang sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. (Capenito, 1999)

Rata-rata waktu yang digunakan dalam melakukan dokumentasi keperawatan dibutuhkan 35 - 40 menit, kenapa begitu agak lama? Karena perawat sering melakukan pencatatan yang berulang-ulang dan terkadang hasil yang didapatkan dari dokumentasi tersebut kurang berkualitas. Namun apakah harus berhenti disana? Tentu saja tidak karena bagaimanapun dokumentaai yang dilakukan oleh seorang perawat harus tetap dilakukan karena informasi yang didapatkan sangat berarti untuk perkembangan pasien



Sedangkan menurut beberapa ahli, dokumentasi keperawatan memiliki beberapa pengertian yaitu:
Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010)

Seperti yang kita ketahui, kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi

Semua proses kegiatan tersebut dicatat dan dapat dipertanggungjawabkan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat yang meliputi lima tahap yaitu:
  1. Pengkajian
  2. Penentuan diagnosa keperawatan
  3. Perencanaan tindakan keperawatan
  4. Pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan
  5. Evaluasi perawatan
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dalam melakukan pencatatan yang dilakukan oleh seorang perawat bukan sekedar menulis dan mencatat saja. Bahkan dilapangan banyak yang mengatakan kalau dokumentasi yag dilakukan perawat hanya lah sia-sia semata karena catatan yang dilakukan oleh perawat jarang mendapat respon yang baik dari perawat yang lain. Bahkan dari seorang dokter pun jarang diperhatikan, padahal orang pertama yang mengetahui keadaan pasien di rumah sakit tersebut adalah perawat

Untuk itu, tujuan dilakukan dokumentasi keperawatan memikiki tujuan sebagai berikut:
  1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
  2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
  3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien.
  4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
    Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
  5. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian
Sedangkan komponen-komponen dokelumentasi asuhan keperawatan yang dan dan kosisten memiliki beberapa pedoman yang yang meliputi:
  1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.
  2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
  3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
  4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
  5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Sedangkan lingkup dokumentasi keperawatan terdiri dari:
  1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
  2. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
  3. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
  4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
  5. Pendidikan kepada pasien.
  6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
  7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
  8. Evaluasi perencanaan.
  9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
  10. Sistem rujukan.
  11. Persiapan pasien pulang.
Dalam prakteknya, dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai pencatatan belaka akan tetapi memiliki manfaat yang sang penting. Baik itu untuk masa sekarang atau mendatang

Berikut manfaat penting dokuemntasi asuhan keperawatan yang dilihat dari beberapa aspek:
Aspek hukum
Dokumentasi yang dibuat merupakan aspek legal dihadapan hukum dan merupakan bukti catatan dari seriap tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.

Kualitas pelayanan, komunikasi
Melalui audit keperawatan, dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai alat untuk mengukur dan membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja seorang perawat telah sesuai dengan standar yang ditetapkan atau tidak

Keuangan
Dokumentasi yang baik dan teliti dapat mengetahui besarnya jasa yang diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.

Pendidikan
Dokumentasi dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa perawat.

Penelitian
Sebagai bahan dalam melakukan penelitian untuk perkembangan kesehatab dimasa yang akan datang

Dalam pelaksananya terdapat 3 komponen penting dalam pembuatan dokumentasi keperawatan yaitu:
Sarana komunikasi
Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya akan diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal.

Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan dalam proses pengumpulan data serta tercipta hubungan yang harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.

Dokumentasi proses keperawatan
Proses keperawatan adalah inti dari praktik keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan.

Proses keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan yang meliputi:
  1. Dokumentasi pengkajian keperawatan
  2. Dokumentasi diagnosa keperawatan/li>
  3. Perencanaan keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan

  4. Dokumentasi evaluasi keperawatan.
Standar Keperawatan Standar keperawatan adalah gambaran dari kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik keperawatan Standar keperawatan diperlukan oleh seorang perawat karena sebagai dasar dalam menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta dalam pembuatan format pencatatan yang tepat Ada beberapa model yang dilakukan oleh perawat dalam praktiknya yaitu:
  1. Catatan yang berorientasi pada sumber (source oriented record)
  2. Catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemaj uan pasien (progress oriented record)
  3. Charting by exception (CBE)
  4. Problem Intervention Evaluation (PIE)
  5. Process Oriented Sistem (pocus)
Dan berikut beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan dokumentasi keperawatan agar kegiatan ini bisa berjalan lancar dan efektif:
  1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan.
  2. Mengumpulan dan mendokumentasikan data yang sesuai dengan keadaan yang terjadi pada pasien ke dalam catatan yang permanen.
  3. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang cermat dan akurat.
  4. Dokumentasi hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai dengan urutan waktu kejadiannya.
  5. Melakukan revisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang ditemukan pada pasien
Selain dari uraian diatas, dokumentasi yang dilakukan secara manual memang membutuhkan waktu yang lebih lama. Akan tetapi dokumentasi keperawatan yang dilakukan secara komputerasi sangat membantu perawat dalam melakukan pencatatan asuhan keperawatan

Saat ini sudah banyah rumah sakit dan puskesmas yang melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan terhadap pasien. Untuk itu, mau tidak mau sumber daya perawat juga harus diupgrade dalam penggunaan media elektronik dalam melakukan pendokumentasian

Dengan catatan, meski media elektronik sudah digunakan dalam proses keperawatan. Tidak serta merta seorang perawat lebih gampang dan memiliki banyak waktu untuk santai-santai akan tetapi dengan adanya media elektronik ini diharapkan sistem pelayanan yang diberikan oleh seorang perawat kepada pasien menjadi lebih baik

Itulah beberapa penjelasan mengenai aplikasi keperawatan yang meliputi Pengertian, Manfaat, dan Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan. Semoga bermanfaat

Related Posts

yuks Like fanpage kami...
Agar Lebih Bermanfaat..